同意書について

2021.12.03

こちらでは、同意書を掲載しております。
施術前にご確認いただくものと同じ書類になりますので
お時間のある方は、事前にご確認ください。

同 意 書

◆施術内容について

・当院の手技は筋肉をほぐすことにより、血流の改善を試しみる施術内容となっております。

・当院で定められた以外の技術やサービスの強制・強要は、迷惑行為(危険を感じる行為・不適切な発言等)

とみなし、スタッフの判断で施術を中断いたします。また、その際の利用料金は返金致しません。

・当院の施術は健康維持・増進を目的とし、医療・怪我・診断行為・痛みの治療などではありません。

・施術内容は痛みの軽減・より深いリラクゼーション・健康増進、及び慢性症状の緩和などを期待する

ものですが、効果などは全てにおいて期待できるものではありません。

・施術の結果においては各個人で異なることを了承します。

・施術中や施術後の痛み、違和感、体調不良に関しては当店では責任を負いかねます。また、保障や

賠償、返金などいかなる場合も一切応じられませんので予めご了承ください。

・施術中に体調の異常を感じられたり痛みを感じられたお客様は我慢せず、すぐにお申し付けください。

・施術の継続が不可能と判断した場合は途中で中断いたします。

・予約時間より10分以上過ぎた場合、施術時間が短くなる(またはキャンセル)可能性がございます。

・施術開始後のお客様の都合によるキャンセル、返金には応じかねます。

※以下の類に該当する方は施術を受ける事を了承するとともに、ご本人の判断で受けていただいた場合の

施術に依る悪影響に関しては一切責任を負い兼ねます。

長時間のうつ伏せが不可能な方

怪我、捻挫、打撲、炎症、ヤケド、肉離れをされている方

24時間以内に注射などを受けられた、または当日に注射した方

半年以内に手術を受けられた方

病院でワーファリンなどの抗凝固薬を服用されている方

泥酔状態、飲酒、酒気帯びの方

大麻、シンナー、薬物等を使用の方

風邪をいている方

妊娠、及び妊娠の可能性がある方

高血圧の方

食事後30分以内の方

体臭がひどい方

日焼け直後の方

医師より伝染病と診断された方(インフルエンザ、水虫、HIV、B型肝炎、C型肝炎など)

心臓病、てんかん症、高血圧、糖尿病、骨粗鬆症、狭心症、透析歴などがある方

★激しい痛みや、急な症状をお持ちの方は、必ず病院で診療を受けてからご相談ください。

(骨折や、重篤な内臓疾患で起きる痛みもございます)

施術は「当院とお客様の共同作業」と考えておりますので、より快適に過ごして頂くため上記以外の場合も

提示された内容に同意します。

 

  年  月  日 氏名           

 

スタッフの判断により施術途中でもお断りする場合がございます。ご了承下さい。

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